Modulo richiesta copia cartella clinica

Il/La sottoscritto/a

Nato a:

il:

Codice fiscale

Residente a:

Via:

In qualità di:

Del/la sig./ra

CHIEDE

copia della seguente documentazione:

Modalità di ritiro della documentazione

Da compilare solo in caso di delega per ritiro a mano della documentazione

Il/La sottoscritto/a

delega al ritiro della documentazione richiesta il/la sig./ra

Documento di riconoscimento del delegato

liberando la Fondazione Recanatesi da qualsiasi responsabilità.

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di conoscere ed accettare le seguenti tariffe applicate al servizio:

tariffa per stampa copia documentazione in tenuta cartacea: € 40,00 ogni 100 pagine fotocopiate;
tariffa per stampa copia documentazione in tenuta digitale: € 30,00 ogni 100 pagine stampate.

Firma del richiedente